ФОРМА 

 ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ 	
	
     Настоящим удостоверяется, что 		 (Ф.И.О.), 	
	
представитель соискателя лицензии (лицензиата) 		, 	
	
представил, а лицензирующий орган 		(наименование 	
			
лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) 	" 		" 		20 		г. 	
			
следующие документы для предоставления государственной услуги по лицензированию эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности: 	

N п/п 	Наименование документа 	Количество листов 	Дополнительные сведения 	
1. 				
2. 				
3. 				
4. 				
... 				

ИТОГО документы согласно описи на 		 листах 	

Документы сдал: 			Документы принял: 		

(Ф.И.О., должность (при наличии), подпись) 		(Ф.И.О., должность, подпись)